Emergencias
Envenenamiento Ofídico
Conceptos básicos
ACCIDENTE OFÍDICO: es la lesión resultante de una mordedura de una serpiente, que puede dejar su huella o tatuaje dentario, en el caso de que esta serpiente inocule su veneno y provoque trastornos fisiopatológicos locales y/o sistémicos, y/o alteraciones en los exámenes paraclínicos se convierte en un ENVENENAMIENTO OFÍDICO.
MORDEDURA SECA: es la mordedura de una serpiente venenosa en la que no inyecta veneno, o se inocula una cantidad de veneno tan insignificante que es incapaz de producir efectos sistémicos de envenenamiento.
IMPRONTA: son las marcas o huellas que dejan los dientes o colmillos de la serpiente en la piel de la víctima
Serpientes venezolanas peligrosas
Familia Elapidae
Género Micrurus
Nombre común Coral
Familia Viperidae
Géneros:
Bothrops nombre común: Mapanare
Porthidium nombre común:Mapanare del monte, saltona, sapa.
Crotalus nombre común:Cascabel
Lachesis: nombre común: Cuaima piña
Diagnóstico
MANEJO PREHOSPITALARIO: Averiguar acerca del uso del torniquete, infusiones o bebidas,manipulación de improntas, traslado
EPIDEMIOLOGÍA: Antecedentes de accidentes ofídicos, investigar la herpetofauna de la zona
MANEJO HOSPITALARIO O CLÍNICO:
- Triángulo de evaluación pediátrico
- ABCDE
- Hospitalización mínimo 24 horas
- Diagnóstico: clasificación del envenenamiento
- Tratamiento: específico y general
- Clínica del envenenamiento ofídico
TOXICIDAD LOCAL
- Edema rápidamente progresivo
- Dolor
- Flictenas
- Equimosis
- Clínica del envenenamiento ofídico
TOXICIDAD SISTÉMICA
- Prueba del todo o nada positiva o prueba de coagulación manual positiva
- Hemorragias
- Neurotoxicidad
- Rabdiomiólisis
- Mioglobinuria
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia cardíaca
- Shock, hipotensión
- CID
- Alteraciones en los exámenes paraclínicos
Manifestaciones clínicas en envenenamientos
Exámenes
- Prueba del todo o nada
- Hematología completa, Vsg, Proteína C Reactiva
- Pruebas de Coagulación: PT, PTT, TC, Fibrinógeno
- Úrea y Creatinina
- Transaminasa: TGO y TGP
- Orina
- Electrolitos
- Creatín fosfoquinasa CPK
- Deshidrogenasa láctica DHL
- Sangre oculta en heces
Tratamiento General
- Canalizar dos vías
- Hidratación, 20 a 30 ml/kg/peso. Solución fisiológica
- Limpieza de la herida con agua y jabón
- No usar vía intramuscular hasta resolver el trastorno de coagulación
- Analgésicos (no usar aines): Acetominofen, Metamisol, Tramadol (Hipotensión) ,Gluconato de calcio 10% 1-2 ml/kg/dosis
- Antibióticos (no usar en forma profiláctica)
- Tratamiento contra el tétanos si lo amerita, previa neutralización del veneno
Complicaciones de los Envenenamiento por Bothrops y lachesis
- Recurrencia del envenenamiento y de la coagulopatía que puede progresar a CID
- Flictenas
- Infecciones
- Fascitis
- Síndrome compartimental
- Aborto, abruptio de placenta
- Insuficiencia renal
- Hipersensibilidad tipo 1 y tipo 3 tardía
Complicaciones crotálicas (cascabel)
- Hipotensión
- Rabdiomiolisis
- Insuficiencia renal aguda
- CID
Complicaciones Elapidicas (coral)
- Paro respiratorio.
- Trastornos cardiovasculares.
Antivenina
El principal productor de las antiveninas en Venezuela es el centro de biotecnología de la facultad de farmacia UCV (Biotecfar C.A) Elaboran un antiveneno polivalente, neutraliza venenos contra Bothrops – Mapanares y Crotalus -cascabeles
Un equipo ( kit) de suero o antiveninas contiene 5 viales de 10ml con capacidad para neutralizar 100 mg de veneno Bothrops y 75 mg de veneno crotalus, requiere refrigeración para su conservación y traslado
El laboratorio Biotecnológico de la Universidad Francisco de Miranda (Labfarsca C.A) elabora un antiveneno innovador producido de inmunoglobulinas IgY aviar, aún en etapa experimental. Un kit liofilizado, neutraliza 100mg veneno de Bothrops y 50 mg de veneno de Crotalus.
No requiere refrigeración.
1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno crotálico, 2 mg de veneno bothrópico.
Vía de administración endovenosa en 250ml de solución fisiológica a pasar en 1 hora. La dosis debe ser lo más pronto posible, suficiente y única, ya que el fraccionamiento puede dejar veneno activo circulante.
La dosificación para adultos, niños y embarazadas debe ser iguales de acuerdo a los esquemas y pausas.
Tratamiento ante una reacción alérgica a las Antiveninas o Suero antiofídico
- Detener la infusión con la Antivenina
- Fármaco de elección Adrenalina IM
- Esteroides, Antihistamínico
- Soporte ABC
- Al mejorar, reiniciar la infusión con la Antivenina de forma muy lenta
- El riesgo del veneno activo es mucho mayor, que una reacción alérgica que podemos controlar
Consideraciones finales
QUÉ HACER
Reposo absoluto.
Tranquilizar al paciente.
Lavar la herida con agua y jabón.
Elevar el miembro.
Capturar la serpiente o tomar una fotografía o video, hora del evento.
Quitar anillos y todos los objetos que le puedan apretar.
Monitoreo de signos vitales y hemorragias.
QUÉ NO HACER
No usar torniquete.
No realizar incisiones.
No succionar.
No aplicar crioterapia.
No administrar localmente suero antiofídico.
No dar bebidas alcohólicas.
No colocar pócimas vegetales, hidrocarburos ni quemar el sitio de la lesión, ni choques eléctricos.
Una mordedura de serpiente será considerado como emergencia hasta que no se demuestre lo contrario. Si la mordedura por Bothrops es en cabeza, cuello, genitales o sangrado menos de 6 horas, es un envenenamiento Bothrópico grave y se le debe colocar tratamiento para envenenamiento grave, sin esperar exámenes de laboratorio.
Las mordeduras de importancia clínica( Bothrops)pueden desarrollar los primeros síntomas entre 4 y 20 minutos. El dolor comúnmente se incrementa y es severo, acompañado de edema. La letalidad del envenenamiento Bothrópico sin tratamiento específico es cercana al 8%, disminuyendo con la Antivenina a 0,5-0,7%
La letalidad del envenenamiento Crotálico sin tratamiento específico oscila entre 65% y 72% de los casos, desciende a 12% cuando recibe tratamiento con la Antivenina. El suero antiofídico o antivenina es el único Antídoto específico ante un envenenamiento ofídico, todo lo que demás que hacemos es puro tratamiento de soporte.
A pesar de la eficiencia de la Antivenina para neutralizar el veneno, es importante aclarar que estos biológicos no revierten los daños causados por el veneno, por lo que más tarde se aplique, el paciente irreversiblemente sufrirá más los efectos del envenenamiento. La Antivenina siempre debe ser por vía Ev, la dosis dependerá de la clasificación de severidad, de acuerdo al género de la serpiente, LOS NIÑOS DEBEN RECIBIR IGUAL DOSIS DE ANTIVENINAS QUE LOS ADULTOS.
En un tratamiento exitoso con la Antivenina:
El sangramiento se corrige en un 100% las primeras 6 horas posterior al tratamiento. Recuperación del 50% del valor del fibrinógeno de 12 horas a 24 horas y la hematuria se resuelve en el 95% de los casos en las primeras 48-72 horas de lo contrario puede indicar daño renal. No usar Esteroides y Antihistamínico cuando se administra la Antivenina, a menos que se esté tratando una reacción de hipersensibilidad a la Antivenina. No sé debe administrar profilácticamente antibióticos, colocar el Toxoide tetánico o el esquema de la vacunación si no la tiene, una vez que mejores los valores de los exámenes de laboratorio.
Autores
Cisnero, Mirtha
Puericultor, Pediatra, Toxicólogo Clínico general, Actualmente Pediatra Toxicólogo Clínico en Ciudad Guayana, Asesoría de Toxicología Clínica a nivel nacional – Ad honorem
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