Gastroenterología

Estreñimiento pediátrico

Definición

La definición de estreñimiento ha evolucionado en el tiempo, no es solo evacuar pocas veces a la semana, sino que se debe considerar una percepción de evacuación insatisfactoria o incompleta que incluye el esfuerzo y la consistencia. Por ello, internacionalmente su definición debe ajustarse a los Criterios de Roma IV, como el criterio estándar de oro.

El estreñimiento constituye una de las causas más frecuentes de consulta en pediatría y en gastroenterología representa hasta el 25% de las consultas. Ante un niño o adolescente con estreñimiento lo importante es diferenciar entre el estreñimiento funcional, observado aproximadamente en el 95% de los casos y las causas orgánicas en el 5% restante.

En esta guía de abordaje, se ha elaborado un algoritmo donde el primer paso es usar los criterios de Roma IV, para orientar clínicamente los trastornos funcionales, los cuales deben cumplirse al menos 2 durante un periodo de un mes. La importancia de evaluar los criterios es que los síntomas no pueden atribuirse a otra causa por lo que son catalogados como un trastorno funcional, en la actualidad se denominan alteraciones del eje intestino cerebro.

1.- Clínica y examen físico

La historia clínica debe ser completa por sistemas y al examen físico debe incluir la inspección área sacra buscando anomalías o espina bífida oculta y perianal. En la actualidad el tacto rectal se difiere y se realiza en situaciones especiales.

En el interrogatorio clínico para conocer las características de las heces en cuanto a forma y tamaño son de ayuda la Escala de Bristol, universalmente más conocida y empleada, así como la Escala de heces para lactantes y niños pequeños de Bruselas (BITSS, por sus siglas en inglés) en especial para niños con uso de pañal, ambas validadas y confiables.

Se ha alcanzado un consenso sobre la interpretación de las escalas, donde el tipo 1 y 2, indican heces duras compatibles con estreñimiento; 3 y 4 indicaban heces formadas normales. Sin embargo, la 3 puede corresponder a una dieta con poca fibra; la 5 indicaba heces blandas y las 6 y 7 indican heces líquidas.

Al interrogatorio clínico, existen preguntas claves que orientan hacia el origen del estreñimiento. El aspecto nutricional es vital:

Consumo de Fibra (cantidad y calidad): de acuerdo con la edad del niño se ha establecido un consumo de fibra que va desde 10 a los 20 gr/día. Preguntas sugeridas pueden ser: ¿Consume granos integrales, leguminosas, frutas con cáscara? Sí consume menos de 3 porciones de fruta/verdura al día; consumo nulo de cereales pueden ser un factor de riesgo. Otro aspecto para interrogar es el uso de dietas restrictivas.
Ingesta hídrica: también de acuerdo con edad, así como la sustitución por refrescos, bebidas recreativas, jugos o café.
Contenido de grasas y ultraprocesados que desplazan la dieta con fibra, harinas refinadas y baja en grasas saludables enlentecen el tránsito.
El horario de las comidas y hábitos son importantes para el establecimiento de una dieta saludable.

Otro punto clave en el interrogatorio es el establecimiento del estreñimiento en niños pequeños paralelo al entrenamiento del control de esfínteres, maniobras de retención y el uso de la poceta. También es importante el ejercicio, la edad de utilización de la vasenilla o la poceta, con o sin reductor y apoyo de los pies, que dificulta el reflejo.

Igualmente verificar si se observa o no incontinencia fecal.

Un aspecto fundamental es descartar que la causa del estreñimiento no sea de origen orgánico, por ello se han señalado signos de alarma o banderas rojas que sugieren la presencia de otras patologías, por lo que deben ser evaluados por el especialista para que este indique permiten estudios especializados como biopsia, manometría, radiología del colon y resonancia de columna lumbosacra, entre otros.

2.- Pilares del tratamiento

2.1.- Tratamiento no farmacológico:

– Regla de la fibra por edad: Edad (en años) + 5 = gramos de fibra diarios.

– Dieta: frutas enteras o en pure con la piel y pulpa, sin azúcar, de preferencia pera, ciruela, durazno, melocotón, kiwi, naranja, piña. Cereales y legumbres. Vegetales verdes y crucíferas. Aceite de oliva extra virgen y aguacate. Agua varias veces al día y en las comidas. No exceso de leche de vaca completa. Evita refrescos y jugos industriales; el azúcar en exceso altera la microbiota y puede empeorar la consistencia de las heces a largo plazo.

– Factor Conductual: hábito evacuador, no retención de heces en la escuela o por juegos. Respetar el reflejo gastrocólico, fomentando sentarse en el baño 5-10 minutos después de comer. Es cuando el intestino tiene su movimiento natural más fuerte. Higiene fecal, «Toilet training» o la posición de sentadilla con uso de taburete para elevar las rodillas por encima de la cadera mientras está sentados. Esto alinea el recto y facilita la salida sin esfuerzo.

2.2.- Tratamiento farmacológico:

2.2.1 Desimpactación: si hay fecaloma, la limpieza del colon es la medida más eficaz. La vía oral es de preferencia, con dosis altas de polietilenglicol (PEG 3350): 1 – 1.5 g/kg/día por 3 a 6 días. Una alternativa rectal cuando falla la vía oral o se necesita un tratmiento rápido el enema de solución salina es bien tolerado. Los enemas con fosfato deben ser empleados con precaución en niños pequeños por riesgo de desequilibrio electrolítico.

2.2.2. Mantenimiento: esta fase evita recaídas y se cumple durante meses e inicia una vez el colon ha sido limpiado en su parte distal. El objetivo es que las heces sean tipo Bristol 4 (blandas) todos los días.

Laxantes osmóticos:

a.- Polietilenglicol 3350 es el tratmiento de primera línea, se ajustan las dosis para lograr una deposición Bristol 4 al día. Este fármaco no ocasiona dependencia y actúa reteniendo agua en la luz intestinal

b.- Lactulosa: a 1 ml/kg/día (repartido en 2 dosis) si no hay disponibilidad de PEG o no se tolera, siendo la segunda opción si el PEG. El efecto adverso descrito es la producción de gases y cólicos.

c.- Hidróxido de Magnesio: puede ser útil en adolescentes, pero se debe vigilar la función renal si se usa por tiempo muy prolongado.

Laxantes estimulantes: se usan solo de manera puntual o si los osmóticos no son suficientes. Su mecanismo de acción es aumentar el movimiento intestinal.

Su empleo generalmente es de uso breve como el Bisacodilo o Senósidos, siempre bajo supervisión médica si el niño lleva más de 2-3 días sin evacuar a pesar del mantenimiento.

La indicación de Bisacodilo, Sen y Bicosulfato de sodio, dependerá de la severidad del estreñimiento y el especialista puede combinar con los laxantes osmóticos. El aceite mineral es opcional en casos severos, no administrar vía oral en menores de 2 años y alejado de las comidas, pudiera ocasionar déficit vitamínico.

Diagnóstico Roma IV

Observar la sección C del algoritmo.

3. Seguimiento clínico

La decisión clínica y seguimiento se estima en 2 a 4 semanas, sino responde es de importancia la derivación al gastroenterólogo pediatra, quien además puede identificar o confirma banderas rojas para descartar Enfermedad de Hirschsprung, fibrosis quística, celiaquía o hipotiroidismo, o masa abdominal palpable que pueden confundirse con fecaloma.

El seguimiento es prioritario, cuando hay éxito, el especialista estima el retiro gradual de laxantes. En caso contrario el paciente es reevaluado, se investiga la adherencia al tratamiento o considera causas orgánicas ocultas.

Una consideración fundamental es no cometer el error de suspender el tratamiento inmediatamente cuando el niño o adolescente comienza a realizar una evacuación normal. El tratamiento como mínimo debe durar al menos 2 meses. Se puede estimar el momento de retiro de la medicación cuando el paciente tenga al menos 1 mes sin dolor, sin accidentes o manchado de la ropa y que mantenga una frecuencia normal. La reducción de la medicación deben hacerse lentamente cada 2 semanas para evitar el efecto rebote.

Seguimiento

Observar la sección E del algoritmo.

Autores

Doctora Responsable: Lopez, Karolina ¹

¹Coordinadora: Pediatra Gastroenterologo

Dr. Christian Núñez

Dra. Dianora Navarro

Dr. Daniel Villalobos

Correo drakarolinalopezb@gmail.com

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Guía Clínica Estreñimiento Pediátrico

Uso de probióticos en pediatría

Guía Clínica de uso de probióticos en pediatría

Se conoce que el uso de probióticos en la población pediátrica está aumentando, sin embargo, persiste la incertidumbre sobre cómo utilizar adecuadamente los probióticos, dosis, cuales usar, por cuanto tiempo, en que momento del día, como escoger la cepa especifica.

Es importante destacar que todo probiótico debe disponer de genero especie y cepa (que los efectos de los probióticos son específicos de cada cepa).

Esta guía actualiza las indicaciones para el uso de probióticos en determinados trastornos gastrointestinales en niños y adolescentes, además se anexan otros usos.

Las recomendaciones pretenden ser de amplia aplicación y deben considerarse el tratamiento de elección. Sin embargo, no son el único enfoque y dependen de cada caso clínico. Recordando que para lograr el equilibrio de la microbiota intestinal o eubiosis, no depende solo del uso de los probióticos, sino de los 5 pilares para mantener la microbiota como lo son: dieta, equilibrada, balanceada y diversa, evitar estrés, favorecer ejercicio al aire libre, respetar los ritmos circadianos de la alimentación y sueño.

Estas guías se basan en Consensos internacionales.

Definiciones

Probiótico: Son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped.
Prebiótico: Un ingrediente fermentado selectivamente (polisacáridos no amiláceos y oligosacáridos) que produce cambios específicos en la composición y/o actividad de la microbiota gastrointestinal, confiriendo así beneficio(s) a la salud del hospedero.
Simbióticos: Mezcla de microorganismos vivos y uno o más sustratos utilizados selectivamente por los microorganismos hospedadores que confieren un beneficio para la salud del hospedador. Existen dos tipos de simbióticos: complementarios (mezclas de probióticos y prebióticos) y sinérgicos (mezclas de microbios vivos seleccionados para utilizar un sustrato coadministrado para obtener un efecto saludable).
Postbiótico: Sustancias solubles generadas del metabolismo de los probióticos y liberadas al medio extracelular, que confieren un beneficio para la salud del hospedero.
Psicobiótico: Son microorganismos vivos (probióticos) o una sustancia (prebióticos) que, cuando son administrados en cantidades adecuadas, producen un beneficio para la salud de pacientes con trastornos mentales
Parabiótico: Probióticos muertos o fantasmas con similares acciones y efectos que los probióticos vivos.
Microbiota: Es el conjunto de microorganismos (bacterias, hongos, arqueas, virus y parásitos) que conviven con el ser humano en una relación de simbiosis.
Microbioma: Incluye a los microorganismos, sus genes y el entorno ambiental donde viven.
Eubiosis: Es el estado de equilibrio microbiano ideal en el organismo.
Disbiosis: Es el estado de desequilibrio dentro del ecosistema de microrganismos que conviven con el ser humano.

Factores que alteran la microbiota:

Alimentación materna
Entorno y Exposición ambiente tóxico
Tipo de parto
Lactancia materna/formula
Uso de antibióticos (prenatal- post natal)
Alimentación alta en alimentos ultraprocesados
Estilo de vida (sedentarismo)
Estrés

Mecanismos de acción de los probióticos y los prebióticos

Los prebióticos afectan a las bacterias intestinales aumentando el número o las actividades de las bacterias beneficiosas. El resultado puede ser la disminución de la población de microorganismos potencialmente patógenos o la reducción de las actividades metabólicas potencialmente perjudiciales de la microbiota del hospedero. Los prebióticos también pueden influir en la función inmunitaria.

Las cepas probióticas pueden tener efectos sobre la salud a través de uno o varios de los mecanismos identificados. Los probióticos pueden afectar al ecosistema intestinal influyendo en los mecanismos inmunitarios de la mucosa, interactuando con microbios comensales o potencialmente patógenos, generando productos finales metabólicos como ácidos grasos de cadena corta y comunicándose con las células del hospedero a través de señales químicas. Estos mecanismos pueden conducir al antagonismo de patógenos potenciales, la mejora del entorno intestinal, el refuerzo de la barrera intestinal, la regulación a la baja de la inflamación y la regulación al alza de la respuesta inmunitaria a los desafíos antigénicos. Se cree que estos fenómenos median la mayoría de los efectos beneficiosos, como la reducción de la incidencia y gravedad de las diarreas, que constituye uno de los usos más reconocidos de los probióticos.

Principales indicaciones de los probióticos en pediatría

Diarrea:
Gastroenteritis aguda: La mayor evidencia sobre la eficacia de los probióticos ha sido descrita en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa, siendo más significativo en las diarreas producidas por rotavirus. Los efectos beneficiosos son más notables cuanto más precozmente se administran los probióticos en el curso de la enfermedad, no evidenciándose efectos adversos con su administración. La administración oral acorta la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día y disminuye el número de deposiciones. Concretamente, se ha comprobado la eficacia de Lactobacillus rhamnosus GG o Lacticaseibacillus (L.) rhamnosus GG ATCC53103 (por su nueva nomenclatura), Saccharomyces boulardii CNCM I-745 y Lactobacillus reuteri DSM 17938.
Diarrea asociada a antibioticoterapia (DAA): se define como aquella diarrea que aparece desde el inicio del tratamiento antibiótico hasta 3-8 semanas después, siendo inexplicable por otra causa. En los niños el uso de antibióticos es tres veces mayor al de la población adulta, siendo la asociación de amoxicilina-clavulánico la causa más frecuente de DAA. Se estima que hasta un 20% de los pacientes sobretodo hospitalizados puede evolucionar a una forma más grave, la colitis pseudomembranosa producida por el Clostridioides difficile.

Los estudios realizados han podido demostrar que los probióticos en combinación con antibióticos reducen el riesgo de DAA. No hay, por el momento, estudios concluyentes para recomendar de manera rutinaria el empleo conjunto de probióticos y antibióticos, aunque algunas cepas, principalmente Saccharomyces boulardii CNCM I-745 y Lactobacillus rhamnosus GG, han demostrado su eficacia. Su administración debería realizarse preferentemente al principio del tratamiento antibiótico.

Diarrea asociada Clostridioides difficile: los probióticos son eficaces para prevenir la diarrea asociada a C. difficile en pacientes que reciben antibióticos. El uso de probióticos en pacientes que no están inmunocomprometidos o gravemente debilitados parece ser seguro, por lo que la indicación debe considerarse solo en esos, evitándola en casos con enfermedades graves (especialmente aquellos pacientes inmunocomprometidos) y en los que tienen un riesgo bajo de desarrollar infección por Clostridiodes difficile (principalmente pacientes ambulatorios).
Diarrea aguda e infecciones comunes en guardería: Existen pruebas sugestivas de que varias cepas probióticas y la oligofructosa prebiótica son útiles para mejorar la respuesta inmunitaria. Se han obtenido pruebas que sugieren una mejora de la respuesta inmunitaria en estudios destinados a prevenir enfermedades infecciosas agudas (diarrea nosocomial en niños, episodios de gripe en invierno) y en estudios que evaluaron la respuesta de los anticuerpos a las vacunas.
Diarrea nosocomial: se definen como infecciones que se desarrollan durante la hospitalización, lo que significa que no están presentes ni en incubación al momento del ingreso. Las infecciones gastrointestinales representan la mayoría de ellas. Estudios recientes han demostrado que administración de rhamnosus GG ATCC53103 durante la estancia hospitalaria reduce el riesgo de diarrea nosocomial del 13,9% al 5,2%, incluida la gastroenteritis por rotavirus, con mayor efectividad si se administra de forma temprana. Aunque no hay evidencia suficiente para recomendar la administración sistemática de probióticos para prevenir la diarrea nosocomial, todos los datos parecen sugerir un beneficio para L. rhamnosus GG ATCC53103.
Diarrea inducida por radiación: La microbiota intestinal puede desempeñar un papel importante en la diarrea inducida por radiación al reforzar la función de barrera intestinal, mejorar la inmunidad innata y estimular los mecanismos de reparación intestinal. Estudios recientes han concluido que los probióticos pueden ser beneficiosos en la prevención y posiblemente en el tratamiento de la diarrea inducida por radiación, sin embargo, es necesaria realizar más investigaciones en niños.
Trastornos gastrointestinales Funcionales:
Cólico del lactante: Los probióticos podrían actuar sobre la alteración de microbiota, pero también mejorando la motilidad intestinal, modificando la percepción de dolor por inhibición de la contractilidad intestinal y disminuyendo la inflamación intestinal, así como inhibiendo el crecimiento de bacterias coliformes productoras de gas. Se han publicado numerosos ensayos clínicos sobre diferentes probióticos en el cólico del lactante, sobre todo Lacticaseibacillus reuteri DSM 17938, pudiendo disminuir el tiempo de llanto o malestar, y otros estudios muestran el importante papel en la prevención del cólico de lactante. Otras cepas empleadas incluyen Lactobacillus rhamnosus GG en prematuros y la mezcla de Bifidobacterium longum CECT 7894 y Pediococcus pentosaceus CECT8330 que se ha asociado a una menor producción de flatulencia.
Regurgitación: El reflujo es extremadamente común en lactantes y el tratamiento se basa en medidas conservadoras como la alimentación espesa y la posición erguida después de la alimentación. Se ha demostrado que algunas cepas probióticas mejoran el vaciamiento gástrico ocasionando una disminución en el número de episodios de regurgitación al día. No hay evidencia suficiente para recomendar una cepa específica en el tratamiento de la regurgitación, aunque hay algunos datos prometedores para L. reuteri DSM 17938.
Síndrome de intestino irritable: La reducción de la distensión abdominal y la flatulencia como resultado de los tratamientos con probióticos es un hallazgo constante en los estudios publicados; algunas cepas pueden mejorar el dolor y proporcionar un alivio global. La bibliografía sugiere que ciertos probióticos pueden aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de las personas con dolor abdominal funcional.
Estreñimiento Funcional: Se ha demostrado que los probióticos aumentan significativamente la frecuencia de las deposiciones en niños, pero no tienen efecto en la mejora de la consistencia de las heces. Sin embargo, hay heterogeneidad significativa entre los ensayos. Si bien algunas cepas estudiadas mostraron algunos efectos en la frecuencia de la defecación, ninguno de los probióticos tuvo efectos beneficiosos en la frecuencia de los episodios de incontinencia y el dolor abdominal. No hay evidencia suficiente para recomendar una cepa específica en el tratamiento del estreñimiento funcional.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pouchitis: Existen pruebas de la utilidad de una mezcla de probióticos para prevenir un ataque inicial de pouchitis y para prevenir nuevas recaídas tras la inducción de la remisión con antibióticos. La mezcla de probióticos se recomienda para adultos y niños con pouchitis de actividad leve, o como terapia de mantenimiento para los que están en remisión.
Colitis ulcerosa: Estudios individuales muestran que ciertos probióticos pueden ser seguros y tan eficaces como la terapia convencional en las tasas de respuesta y remisión en la colitis ulcerosa de leve a moderadamente activa. Sin embargo, un metaanálisis Cochrane de 2020 concluyó que la certeza de las pruebas para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa leve a moderada era baja, y no había pruebas de que los probióticos fueran eficaces en la enfermedad más grave.
Enfermedad de Crohn: Los estudios sobre probióticos en la enfermedad de Crohn han indicado que no hay pruebas que sugieran que sean beneficiosos para la inducción o el mantenimiento de la remisión de esta enfermedad.
Helicobacter pilory: Los probióticos son beneficiosos en la reducción de los efectos adversos de los antibióticos y aumentan la tolerabilidad de los regímenes de erradicación del pylori. Pueden ser especialmente útiles en los pacientes con infección por H. pylori refractaria a tratamientos previos o antecedentes de mala tolerancia gastrointestinal de los antibióticos.
SIBO: No existe hasta el momento suficiente evidencia con la calidad adecuada que permita establecer la recomendación de un probiótico en particular como coadyuvante en el manejo del SIBO. Si bien el panel de expertos reconoce la utilidad de los probióticos en el SIBO. Algunos paper documentan el uso de Sacharomyces boulardii.
Enterocolitis necrotizante y sepsis de inicio tardío: La mayoría de los estudios que han demostrado mayor eficacia utilizan una combinación de varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias. La suplementación con probióticos en prematuros menores de 34 semanas y 1.500 gramos disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante establecida alrededor de un 30%. Todos los estudios recomiendan un inicio temprano de la suplementación con probióticos, normalmente cuando el neonato inicia la nutrición enteral y debe ser continuada hasta alcanzar una edad gestacional corregida de 36-37 semanas o hasta el alta
Recién nacidos prematuros o muy bajo peso al nacer: los probióticos como Lacticaseibacillus rhamnosus- L. rhamnosus GG (en una dosis que varía de 1×109 CFU a 6×109 CFU) o combinaciones de Bifidobacterium infantis BB-02, B. lactis BB-12 y Streptococcus thermophilus TH-4 (dosis 3 a 3,5×108 UFCS) y S. boulardii, solo o en combinaciones, podrían ser útiles para: 1) reducir el riesgo de ECN ≥ Estadio II, 2) reducir la mortalidad de ECN, 3) evitar la aparición de sepsis de inicio tardío, 4) reducir el tiempo requerido para lograr la alimentación completa, 5) disminuir la duración de la estancia hospitalaria con efectividad en recién nacidos que tienen un peso al nacer extremadamente bajo. . Hay que tener en cuenta que no hay datos específicos sobre su uso en aquellos pretérmino de extremado bajo peso para la edad gestacional (< 1.000 g), por lo que no se recomienda su uso en este grupo de pacientes.
Encefalopatía hepática: Los prebióticos como la lactulosa se utilizan habitualmente para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática. La evidencia de una mezcla de probióticos sugiere que puede revertir la encefalopatía hepática mínima. Metaanálisis recientes concluyen que los probióticos pueden mejorar la recuperación, la calidad de vida y las concentraciones plasmáticas de amoníaco.
Hígado graso no alcohólico: La suplementación con probióticos en comparación con el uso de placebo mostró una reducción estadísticamente significativa en los niveles de transaminasas, colesterol total, triglicéridos, índice de masa corporal. Estudios recientes han concluido que, especialmente la suplementación con Lactobacillus acidophilus en combinación con otras cepas de Bifidobacterium o Lactobacillus, podría ser beneficiosa en niños con esteatohepatitis y enfermedad de hígado graso no alcohólico, pero el poco número de estudios y la variedad de cepas empleadas en ellos no permite alcanzar aun una evidencia sólida sobre la que efectuar recomendaciones.
Alergia alimentaria, APLV: considerando la importancia de la disbiosis en la patogénesis de la APLV, la suplementación con probióticos se ha propuesto como una estrategia para el manejo coadyuvante ya que se ha asociado con una adquisición significativamente mejor de tolerancia, sin observar efectos adversos. De forma específica se identificó a rhamnosus GG como el probiótico más evaluado, demostrando su impacto positivo en la adquisición y la permanencia de la tolerancia digestiva desde los 6 y hasta los 36 meses de seguimiento. Se recomienda administrar este probiótico por un mínimo de 3 meses.

Efectos secundarios de los probióticos

Los problemas de seguridad no se han establecido para la mayoría de probióticos
Las especies o cepas de Bifidobacterium, Lactobacillus y Saccharomyces son con las que mayoritariamente se informan de efectos adversos.
Bacteriemia por Lactobacilos (< 1/1000000 casos): aumento del riesgo si: comorbilidades graves, cirugía cardiaca, síndrome de intestino corto, tratamiento antibiótico, parálisis cerebral, inmunosupresión.
Fungemia por Saccharomyces boulardii (1/ 5600000 casos): aumento del riesgo si antibioterapia de amplio espectro, pacientes críticos, ventilación mecánica, catéteres venosos centrales, inmunosupresión, prematuridad.
Transferencia de resistencia a antimicrobianos: Lactobacillus y Enterococcus faecium SF68 (resistentes a vancomicina).

Pacientes potencialmente en riesgo de sufrir complicaciones derivadas del uso de probióticos

Inmunocomprometidos (incluido desnutrición severa y pacientes oncológicos).
Prematuros* (riesgo relativo).
Neonatos con patología grave.
Cardiopatías (alteraciones valvulares y su reemplazo, antecedente de endocarditis).
Embarazadas* (riesgo relativo).
Pacientes en UCI (patologías graves, portadores de catéteres centrales).
Pacientes intervenidos quirúrgicamente* (riesgo relativo).
Riesgo de translocación potencial a través de la mucosa intestinal (abdomen agudo, fuga intestinal, barrera epitelial intestinal incompetente, presencia de neutropenia o riesgo de neutropenia por quimioterapia, radioterapia).
Administración de probióticos por yeyunostomía.
Administración concomitante de antibióticos de amplio espectro a los cuales los antibióticos son resistentes* (por ejemplo, algunos lactobacilos son naturalmente resistentes a vancomicina) Probióticos con alta capacidad de adhesión a la mucosa intestinal o patogenicidad conocida.