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   Neumonología

Definición

Es la inflamación aguda de las vías aéreas inferiores, de origen viral, que se presenta en niños menores de 2 años como primer episodio o en forma recurrente, caracterizada por taquipnea, sibilancias y/o crepitantes con o sin fiebre, cuya evolución clínica depende del agente etiológico, características genéticas y variabilidad en la respuesta terapéutica dependiente del virus implicado.

Etiología

El virus sincitial respiratorio (VSR) es el virus identificado con mayor frecuencia y es responsable de aproximadamente el 60 % de los casos de bronquiolitis que requieren hospitalización, seguido del Rinovirus (RV), Bocavirus, Metapneumovirus, Adenovirus, Coronavirus, virus de la Influenza y Parainfluenza.

Diagnóstico

  • Epidemiológico: Historia familiar de asma, atopia o infección respiratoria. Presentación en pico respiratorio, Antecedente de eccema, prematuridad, exposición a cigarrillo durante la gestación.
  • Clínico: Pródromo catarral de 1‑3 días caracterizado por rinorrea con o sin fiebre, con progresión a tos persistente, taquipnea, retracciones torácicas, sibilancias y/o crepitantes. Puede presentar dificultad para la alimentación, vómitos, signos de deshidratación y/o cianosis, letargia, apnea y/o disminución de la saturación arterial de Oxígeno.

 La evaluación clínica también requiere una evaluación de severidad para lo que se utilizan diferentes escalas como la escala de Tal modificada por Bierman y Pearson (Tabla 1) y la escala de Wood-Downes-Ferrés (WDF) cuyo objetivo final es ayudar en la toma de decisiones terapéuticas y la necesidad de suplemento de oxígeno. Según estudios de Validación la escala de Wood Downes Ferrés (Tabla 2) tiene un coeficiente de correlación de Conbrach mayor (0,78) que establece una validación superior a la escala de Tal (0,35) sin embargo, muchos autores consideran la escala de tal más sencilla y práctica.  

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Factores de riesgo

Los principales Factores de riesgo asociados a Bronquiolitis incluyen:

  • Enfermedad pulmonar crónica (incluida la displasia broncopulmonar).
  • Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa.
  • Edad en lactantes pequeños (menores de 3 meses).
  • Nacimiento prematuro, especialmente antes de las 32 semanas.
  • Trastornos neuromusculares.
  •  
  • Falta de administración de lactancia humana.
  • Exposición a humo de tabaco.
  • Alteración del microbioma respiratorio e intestinal.
  • Antecedentes de Asma o atopia.
  • Pobre inmunidad antiviral.

Indicadores de severidad

Se considera que la bronquioliris es Leve si la saturación está por encima de 94% ,  Score clínico  < de 3 puntos para  DWF o de 5 para la escala de Tal y no hay factores de riesgo. Moderada: si la saturación de oxígeno está entre 87 y 94% su Score clínico está entre 4 y 7 puntos  para la escala de WDF, o de  6 y 10 puntos para la escala de Tal sin factores de riesgo y Severa aquellos que tienen una Saturación inicial < 85% o una hipoxemia que no se corrije con oxígeno a bajo flujo y un Score de Tal >a 10 puntos o > a 8  para WDF y presencia de factores de riesgo.

También puede ser útil la clasificación por fenotipos para individualizar la conducta terapéutica (Esquema 1). Esta clasificación tiene implicaciones significativas en el tratamiento de la bronquiolitis. Permite un enfoque más dirigido y efectivo en la atención de los pacientes.                    

Esquema 1
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Tratamiento según la severidad

Es el tratamiento más ampliamente recomendado y para ello es importante establecer previamente la valoración del estado clínico según la saturación de oxígeno, puntaje en el Score de severidad y factores de riesgo.

Leve

El Cuidado general incluye: control de la fiebre mediante antipiréticos tipo acetaminofén y lavado nasal. Este último permite asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior, mantener la ventilación y disminuir el riesgo de algunas complicaciones como la otitis. Se realizará de forma suave, superficial, no traumática, mediante lavado con suero fisiológico por volumen (5 ml en cada fosa nasal) y limpieza nasal con “perita de aspiración” El manejo suele ser ambulatorio.

Moderado

Se requiere hospitalización. Suplemento de oxígeno de bajo flujo: Si la saturación está por debajo del 95%. Iniciar oxigenoterapia con bigote nasal (3 lpm) si se requiere una FiO2 menor a 0.5 o usar máscara a 5-10 lpm (litros por minuto) si los requerimientos son mayores, mantener buen estado de hidratación y priorizar la vía oral: Considerar alimentación frecuente a bajos volúmenes o colocación de Sonda nasogástrica si hay distrés respiratorio moderado para administrar suero de rehidratación oral. Está recomendado el uso de Beta 2 adrenérgicos de acción corta como Salbutamol nebulizado (0,15 mg/Kg dosis diluido en 2 ml de solución fisiológica) mediante una prueba terapéutica si se documenta Rinovirus. Los esteroides endovenosos se deben considerar en la afección respiratoria moderada en RV y SARS Cov2.  La Academia Americana de Puericultura y Pediatría sugiere utilizar Solución hipertónica al 3% en pacientes con infección respiratoria por VSR con distrés respiratorio moderado. En relación con la prueba terapéutica de salbutamol, si bien no existe gran evidencia que lo sustente algunos protocolos en Latinoamérica lo recomiendan, cuando el paciente tenga todos los requisitos expuestos en la Tabla 4. Para evaluar la respuesta se usan los criterios indicados en esa misma tabla. Una respuesta positiva correspondería a una disminución del puntaje de Tal o WDF en al menos 2 puntos, implicando que el paciente debería continuar con esta terapia según lo requiera.

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Severo

Considerar uso de Adrenalina nebulizada si hay empeoramiento clínico (0,5 mg/Kg. Máximo 3 mg). Suplemento de oxígeno de alto flujo(OAF): Puede utilizarse cánula de alto flujo (Iniciar con 2 litros por kilo y FiO2 de 0.5 a 0,6) si no se alcanza buena oxigenación con oxígeno de bajo flujo. Si no hay buena respuesta a la cánula nasal considerar CPAP según PaFI (Relación entre la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Antibioticoterapia si se observa incremento de reactantes de fase aguda, aislamiento de germen en hemocultivo o signos clínicos o radiológicos de consolidación. Si hay gran compromiso clínico trasladar a UCIP (Unidad de Cuidados intensivos Pediátricos) según los criterios establecidos para ello.

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Tratamiento según fenotipo

Las implicaciones terapéuticas de los fenotipos clínicos de bronquiolitis se centran en la personalización del tratamiento según las características específicas de cada paciente. La tabla 6 detalla las principales implicaciones.

Uso de antivirales

El uso de antivirales está limitado a pacientes con enfermedad severa dentro de los primeros 7 días de inicio de la enfermedad y a los pacientes de alto riesgo como: menores de 2 años, inmunocomprometidos, embarazadas, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular sintomática, enfermedad hepática, renal y hematológica crónica, enfermedades metabólicas como la diabetes y enfermedad del neurodesarrollo como parálisis cerebral y epilepsia y en pacientes obesos por encima del percentil 95 p. La tabla 7 muestra las drogas disponibles y en investigación.

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Prevención

Dentro de la prevención es importante mencionar el aislamiento, el lavado frecuente de manos al evaluar el paciente, evitar la exposición a humo de cigarrillo en el hogar, promover la lactancia humana y la inmunización de la madre y el paciente pediátrico. En cuanto a inmunizaciones, existen dos anticuerpos monoclonales contra la proteína de fusión (F) del VSR, las cuales han sido aprobados por la FDA para el uso en niños: Palivyzumab (Synagisâ) y más recientemente Niservimab (Beyfortusâ). Dada la importancia de la vacunación en poblaciones riesgo se desarrollo una vacuna bivalente de antígenos del VSR-A y B, actualmente aprobada por la FDA desde el año 2023: Abrysvoâ indicada formalmente en embarazadas, adultos a partir de 60 años y adultos de 18 a 59 años con riesgo de infección por VSR. La Tabla 8 muestra el esquema de inmunización aprobado para VSR.

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AUTORES

 Parra, Jacqueline 1 Barrios, Carolina 2 Rodulfo, Juan3 Parra, Ana T 4

1Coordinadora: Pediatra Neumonólogo. Coordinadora de Post Grado de Neumonología Pediátrica UC. Jefe del servicio de Neumonología pediátrica Ciudad Hospitalaria “Dr Enrique Tejera”. Valencia-Carabobo. 2Pediatra Neumonólogo. Coordinadora de Post Grado de Neumonología Pediátrica UCV. Adjunto al servicio de Neumonología pediátrica Hospital “Dr.J.M. de los Ríos”. Distrito Capital.  3Pediatra Neumonólogo. Jefe del Servicio de Neumonología Hospital Universitario “Dr. Manuel Núñez Tovar”. Docente libre pre y Post grado UDO. Maturín-Monagas. 4Pediatra-Neumonólogo. Centro clínico “la Fontana”.  La Victoria – Aragua

Nombre autor responsable: Parra, Jacqueline 1

Correo

BIBLIOGRAFÍA

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Guía Clínica Bronquiolitis

Generalidades

El asma es la enfermedad crónica más frecuente a nivel mundial, especialmente en niños. En estas pautas enfatizaremos lo sencillo y práctico, buscando óptimo empleo de los recursos efectivos disponibles; su manejo va mucho más allá de las crisis. La ausencia de control de la enfermedad es una realidad de gran impacto sobre la población venezolana, algo no suficientemente apreciado. La persistencia de síntomas perturba de manera importante la calidad de vida del paciente, a los familiares y el entorno inmediato; el pobre rendimiento, ausentismo escolar /laboral, elevados costos de atención médica, medicamentos son aspectos relacionados (1-2).

El asma

Es una enfermedad heterogénea causada por inflamación crónica y recurrente del bronquio, que se traduce en signos de dificultad para respirar, debidos a la obstrucción del libre flujo del aire en las vías respiratorias, que puede ser demostrada en pruebas de función pulmonar (2,3). El diagnóstico es principalmente clínico, y pensamos en ella cuando conseguimos (2-5):

¿Cómo se diagnostica? (2, 3, 7, 32, 35, 37) 

Diagnóstico diferencial

Las principales patologías con las que debemos hacer diagnóstico diferencial son (2, 4-6)

Identificar factores de riesgo

Identificar factores desencadenantes (6, 8, 31)

Signos de enfermedad grave

Escala de enfermedad gravedad

Criterios para acudir a la emergencia (11, 14, 28)

Criterios para hospitalizar (10, 14, 28)

Criterios para ingreso a UCI (10, 14, 28)

Tratamiento (2, 3, 15, 16, 17, 28, 29, 40)

Recomendaciones (2, 18, 22, 41, 42)

  • Diagnóstico y seguimiento temprano de asma, con adecuada medición de la función pulmonar.
  • Buena adherencia a tratamiento. Informar al paciente acerca del control adecuado del asma, con acertadas expectativas.
  • Enseñar el automanejo de la enfermedad y uso de pico flujo.
  • Registrar asma control test y entrenar en uso de test de adherencia a los inhaladores (TAI).
  • Uso correcto del espaciador (aerocámara). Los inhaladores de dosis medida, combinado con los espaciadores, presentan altos beneficios, asociados a bajo costo.
  • Solicitar el espaciador en cada consulta verificando estado del mismo, revisar la técnica empleada con el dispositivo e inhalador. Aconsejar guardar el dispositivo espaciador en una bolsa, preferible con cierre hermético.
  • Realizar las recomendaciones y plan por escrito, para facilitar el entendimiento teórico y uso práctico del paciente.
  • Evitar exposición a alergenos.
  • Tratamiento no farmacológico: – control ambiental a.- Humo del tabaco, Humedad , ejercicio físico adecuado, factores psicológicos e, beneficios que se originan de la aplicación general de restricción alimentaria, No restricción dietética en la madre durante la gestación 2) Lactancia materna exclusiva por los primeros 6 meses de vida 3) Iniciar la alimentación suplementaria después de los 6 meses de vida 4) No existe evidencia clínica suficiente para la utilización de las fórmulas de soya en la prevención de las alergias
  • Evaluar – Ajustar – Revisar.

Información para padres (19, 23, 24, 22)

AUTORES

Dra. Martínez Julia

Médico Cirujano U.L.A., Puericultor y Pediatra U.L.A., Neumonólogo Pediatra. U.C.V. (Hospital J.M. de los Ríos) ORCID: 0000-0003-2956-4910

Dr. Olivero-David Douglas

Médico Cirujano U.L.A., Puericultor y Pediatra U.L.A., Neumonólogo Pediatra. Hospital José I. Baldo. ORCID: 0009-0003- 4102-4498

Dra. Ríos Meza, Ingrid V.

Dra. Rodríguez Aponte, Carol

Médico Cirujano U.C.V., Puericultor y Pediatra U.C.V. (Hospital José I. Baldo)., Neumonólogo Pediatra. U.C.V. (Hospital J.M. de los Ríos) ORCID: 0009-0003-2125-7497

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